Во время работы над отчетом

Во время работы над отчетом происходили периодические встречи представителей научного комитета gina с членами ассамблеи gina (в мае и сентябре 2005 и 2006 годов) с целью обсуждения общей темы контроля над бронхиальная астма и отдельных вопросов к главам. ассамблея gina включает представителей более 50 государств; многие из представителей участвовали в таких промежуточных обсуждениях. кроме того, членам ассамблеи было предложено в течение лета 2006 г. подать свои замечания по проекту документа. эти комментарии, а также замечания нескольких человек, приглашенных в качестве рецензентов, учитывались при встрече членов комитета в сентябре 2006 г.

Резюме основных изменений главной задачей пересмотра gina являлось представить достаточно полную информацию о лечении бронхиальной астмы, однако не касаться таких деталей, которые обычно можно найти в справочниках и руководствах. производился тщательный обзор ключевых публикаций, хотя во многих случаях число цитируемых статей могло быть больше. документ является справочным руководством; на его основе будут созданы другие обобщенные отчеты, включая карманное руководство по лечению детей младшего возраста, страдающих бронхиальной астмы.

Основные отличия по сравнению с предыдущими документами заключаются в следующем.

1 авторы стремились создать как можно более удобный документ, который бы мог чаще использоваться практикующими врачами, в особенности врачами первичного звена. в документе приводятся ссылки на последние публикации, что позволяет читателям найти источники более подробных сведений о заинтересовавшей их теме, которая лишь вкратце освещена в отчете.

2 основным понятием всего документа является контроль над бронхиальной астмы. в настоящее время убедительно доказано, что контроль над клиническими проявлениями бронхиальная астма - симптомами, нарушениями сна, ограничениями повседневной активности, нарушениями функции легких и потребностью в препаратах неотложной помощи - возможен при адекватной терапии.

3 обобщены эпидемиологические данные, в первую очередь полученные из отчета «ущерб от бронхиальной астмы в мире» (global burden of asthma). хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля над бронхиальная астма кажутся высокими, неадекватное лечение бронхиальная астма обходится еще дороже.

4 введено понятие о бронхиальной астмы, трудно поддающейся лечению; разные аспекты этого состояния рассматриваются на протяжении всего отчета. больные бронхиальной астмы, трудно поддающейся лечению, часто отличаются сравнительной нечувствительностью к глюкокортикостероидам (гкс); у них может оказаться невозможным достижение такого же контроля над заболеванием, как у других пациентов.

5 исследование функции легких с помощью спирометрии или пикфлоуметрии (псв) остается рекомендуемым методом, помогающим в постановке диагноза и мо-ниторировании. все большее значение приобретает определение вариабельности бронхиальной обструкции - как для диагностики бронхиальной астмы, так и для оценки уровня контроля над заболеванием.

6 ранее использованное деление бронхиальная астма по степени тяжести на интермиттирующую, легкую, среднетяжелую и тяжелую персистирующую в настоящее время рекомендовано только для научных целей.

7 вместо этого рекомендована классификация бронхиальная астма по уровню контроля с выделением контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой бронхиальной астмы. такой подход отражает понимание того, что тяжесть бронхиальная астма зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию и что у конкретного пациента степень тяжести может изменяться в течение нескольких месяцев или лет.

8 во всех главах отчета подчеркивается, что целью лечения бронхиальная астма является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. выделяют следующие критерии контроля над бронхиальной астмы:

• отсутствие дневных симптомов (или

• отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;

• отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за ба;

• отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или

• нормальные или почти нормальные показатели функции легких;

• отсутствие обострений.

9 подчеркивается, что увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное использование, указывает на утрату контроля над бронхиальная астма и необходимость пересмотра терапии.

10 после выхода в свет предыдущих версий отчета появились новые данные о роли определенных лекарственных препаратов.

• недавно была получена информация о том, что использование р2-агонистов длительного действия могло увеличить риск смерти, связанной с бронхиальной астмы, в небольшой группе пациентов. результатом этого стали рекомендации, согласно которым р2-агонисты длительного действия не следует использовать в качестве монотерапии бронхиальной астмы, а необходимо их назначать только в комбинации с адекватными дозами ингаляционных гкс (игкс).

• антилейкотриеновые препараты теперь играют более важную роль в поддерживающей терапии бронхиальной астмы, особенно у взрослых. дополнительное назначение перораль-ных р2-агонистов длительного действия без игкс не рассматривается как вариант терапии на любой ступени лечения.

• монотерапия кромонами у взрослых больше не рассматривается в качестве альтернативы низким дозам игкс.

• внесены некоторые изменения в таблицы эквипотент-ных суточных доз игкс для детей и взрослых.

11 изменилась шестичастная программа ведения бронхиальной астмы. настоящая программа лечения включает следующие пять компонентов.

Компонент 1. развитие сотрудничества между пациентом и врачом.

Компонент 2. выявление факторов риска и уменьшение их воздействия.

Компонент 3. оценка состояния, лечение и монито-рирование бронхиальной астмы.

Компонент 4. лечение обострений бронхиальной астмы.

Компонент 5. особые случаи.

12 включение в программу компонента 1 отражает то, что для успешного лечения бронхиальная астма необходимо развитие сотрудничества между пациентом с бронхиальная астма и медицинским работником(ами) (а также с родителями или лицами, осуществляющими уход за ребенком, в случае бронхиальная астма у детей). такое сотрудничество формируется и укрепляется по мере того как пациент и его лечащий врач обсуждают и согласовывают цели лечения, разрабатывают и записывают индивидуальный план самоведения (включающий самостоятельную оценку состояния пациентом) и периодически оценивают результаты лечения и уровень контроля над бронхиальной астмы. обучение пациентов остается неотъемлемой частью любых контактов между врачами и пациентами.

13 компонент 3 представляет общий подход к лечению бронхиальной астмы, направленному на контроль над заболеванием. назначение и последующую коррекцию терапии можно представить в виде непрерывного цикла (оценка уровня контроля над ба-лечение, направленное на достижение контроля-наблюдение с целью поддержания контроля); объем лечения определяется уровнем контроля над бронхиальная астма у конкретного пациента.

14 сформировано пять ступеней (шагов) с увеличивающимся объемом терапии (увеличение доз и/или количества препаратов), необходимым для достижения контроля. на любой ступени пациенты должны по потребности использовать препараты неотложной помощи. ступени 2-5 включают использование разнообразных схем поддерживающей терапии.

15 если текущая терапия не обеспечивает контроля над бронхиальной астмы, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. в случае поддержания контроля над бронхиальная астма возможно описание уровней доказательности категория доказательности источники определение категория доказательности источники определение а рандомизированные контролируемые исследования (рки). большое количество данных. доказательность основана на результатах хорошо спланированных рки, которые предоставляют данные, соответствующие данным в популяции, для которой представлены рекомендации. категория а требует проведения значительного количества исследований с участием большого количества пациентов. c нерандомизированные исследования. исследования-наблюдения. доказательность основана на исходах неконтролируемых или нерандомизированных исследований или исследованиях-наблюдениях.

Заключения экспертов данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются обоснованными, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить утверждение в одну из вышеизложенных категорий. заключение экспертов основано на клиническом опыте или знаниях, которые не соответствуют вышеперечисленным критериям.

В рандомизированные контролируемые исследования (рки). ограниченное количество данных. доказательность основана на результатах исследований, включающих вмешательства в ход заболевания (интервенционные исследования), которые включают ограниченное число участников; на ровшос-анализе; анализе подгрупп рки или метаанализе рки. в целом к категории в относятся данные небольшого количества рандомизированных исследований, которые были небольшие по размеру, были проведены с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой даются рекомендации, или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы.

Уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения самой низкой ступени и дозы препаратов, при которых сохраняется контроль над заболеванием.

16 хотя каждый компонент программы лечения включает, когда это необходимо, рекомендации для пациентов всех возрастных категорий, существуют особенности, которые необходимо принимать во внимание при выполнении рекомендаций по лечению бронхиальная астма у детей первых 5 лет жизни. поэтому было создано «резюме рекомендаций» (приводится после данного раздела), включающее избранные вопросы диагностики и лечения бронхиальная астма у детей в возрасте 5 лет и младше.

17 показано, что вне зависимости от лечебного учреждения лечение больных в соответствии с рекомендациями на основе данных доказательной медицины позволяет улучшить результаты терапии. однако для того чтобы повлиять на медицинскую практику и улучшить результаты лечения, необходимо на местном и национальном уровнях осуществлять внедрение и распространение рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. в результате была добавлена глава о внедрении в практику рекомендаций по лечению бронхиальная астма с описанием этого процесса и экономического анализа.

Уровни доказательности в данном отчете рекомендации по лечению в главе 4 (пять частей программы лечения ба) по возможности соотнесены с уровнями доказательности. уровни доказательности приводятся в скобках после соответствующего утверждения и выделены жирным шрифтом - например, (уровень доказательности а).

При использовании данных метаанализов учитывались вопросы методологии [1]. схема уровней доказательности (таблица) использовалась в предыдущих отчетах gina и на протяжении всей работы над данным отчетом. научный комитет gina недавно предложил новый подход к уровням доказательности [2] и планирует в будущем использовать этот подход в дальнейших отчетах, а также распространить его на оценочные и диагностические аспекты ведения больных.