Резервная терапия новыми препаратами

За последние несколько лет в клинической практике появилось много новых препаратов разных групп, которые подходят для пациентов с ограниченными возможностями лечения. Это новые ингибиторы протеазы TPV/r и DRV/r (которые сейчас также одобрены для применения у па­циентов, ранее не получавших АРТ), ННИОТ этравирин, блокатор рецепторов CCR5 марави-рок и ингибитор интегразы ралтегравир. Они совершили переворот в резервной терапии и воз­главили борьбу с резистентными штаммами ВИЧ. Другие стратегии оказались менее эффективными. Наиболее важные результаты крупных исследований резервной терапии, про­веденных за последние годы, приведены в таблицах 6.9.2 и 6.9.3.

Таблица 6.9.2. Крупные рандомизированные исследования резервной терапии ИсточникИсследование (препарат)Основные критерии включенияLalezari, 2003; Lazzarin, 2003; Nelson, 2005TORO 1+2 (энфувиртид)НПТГ или РПТГ или оба критерия, ВН >5000 копий/млHicks, 2006RESIST 1+2 (TPV/r)НПТГ и 1-2 основные мутации резистентности к ИП, ВН > 1000 копий/млClotet, 2007POWER 1+2 (DRV/r)НПТГ и >1 основных мутаций резистентности к ИП, ВН >1000 копий/млLazzarin, 2007; Madruga, 2007DUET 1+2 (этравирин)>1 мутаций резистентности к ННИОТ и >3 основных мутаций резистентности к ИП, ВН >5000 копий/млGulick, 2008; Fatkenheuer, 2008MOTIVATE 1+2 (маравирок)НПТГ или РПТГ или оба критерия, ВН > 5000 копий/мл (в исследование допускались пациенты, которые прервали АРТ и на момент включения в ис­следование не получали антиретровирусные препа­раты), только R5-тропные штаммыCooper, 2008; Steigbigl, 2008BENCHMRK 1+2 (ралтегравир)РПТГ, ВН > 1000 копий/мл РПТГ = резистентность вируса к препаратам трех групп, НПТГ = неэффективность препаратов трех групп, ВН = вирусная нагрузкаНеобходимо отметить, что критерии включения в эти исследования были совершенно разными. Для включения в исследования требовались разные мутации резистентности; в каждом иссле­довании было свое определение неэффективности препаратов трех групп (НПТГ). Выборки пациентов были совершенно разными. Доля пациентов, дополнительно получавших T-20, ко­лебалась в пределах 20—44%. Для определения количества активных препаратов в исходной схеме АРТ использовались разные шкалы мутаций резистентности. Показатели частоты вирусологического ответа существенно различались даже в группах, полу­чавших плацебо. Частота вирусологического ответа (вирусная нагрузка ниже 50 копий/мл) через 48 недель среди всех пациентов колебалась в пределах от 10% до 40%. Частота вирусологиче­ского ответа у пациентов в группах плацебо, которым к ОПК добавляли энфувиртид, варьиро­вала в диапазоне 11—62%. Еще более широкий диапазон частоты вирусологического ответа на­блюдался у пациентов, у которых в схеме АРТ, которую они принимали до включения в исследование, был всего один активный препарат (1—24%). Поэтому сравнивать результаты исследований неправомочно. Согласно результатам этих ис­следований, DRV/r не лучше TPV/r. Ралтегравир не превышает по эффективности маравирок. Большое значение имеет изучение конкретного клинического случая. Таблица 6.9.3. Крупные рандомизированные исследования резервной терапии, основные результаты POWERRESISTMOTIVATEBENCHMRKDUETИсследуемый препаратDRVTPVMVCRALETVВсего пациентов (n)24515091049701612Исходные показателиМедиана ВН, lg РНК/мл4,5-4,64,74,94,5-4,74,8Медиана кол-ва лимфоцитов CD4, мкл-1153-163195-196187-195102-14099-1090-1 активных препаратов, %*49-5543-4538-4448-5154Базовая схема АРТС энфувиртидом de novo, %29-3318-2340-442025С дарунавиром, %1000025-50100С типранавиром, %010014-1619-230Ответ через 48 недель*Всего, %45 против 1023 против 1044 против 1764 против 3461 против 40С энфувиртидом De novo, %58 против 1128 против 1461 против 2784 против 6271 против 590-1 активных препаратов, %37 против 1Нет данных37 против 6***48 против 1257 против 24 * Критерии «активного препарата» существенно различались (применялись разные шкалы мутаций резистентно­сти). **Критерием вирусологического ответа через 48 недель была вирусная нагрузка ниже 50 копий/мл. ***Данные через 24 недели.