Эхокардиографическая диагностика легочной гипертензии

У больных митральным стенозом рано развивается легочная гипертензия. При эхокардиографии опре­деляются следующие признаки.

М-модальное исследование

В М-режиме выявляются следующие признаки легоч­ной гипертензии: отсутствие или уменьшение волны А Клапана легочной артерии (при присоединении пра - вожелудочковой недостаточности волна вновь появ­ляется), уменьшение наклона ££ (створки легочного клапана является малоспецифичным признаком), среднесистолическое прикрытие створки легочной артерии, задержка открытия клапана легочной арте­рии, увеличение скорости открытия клапана легоч­ной артерии, систолическое трепетание створок кла­пана легочной артерии, пологий ££-наклон передней створки митрального клапана (при нормальном дви­жении его задней створки). Изменяется кинетика межжелудочковой перегородки - в раннюю систолу перегородка движется парадоксально, затем быстро совершает заднее движение [17,19]. Другими косвенными признаками легочной гипер­тензии являются гипертрофия передней стенки пра­вого желудочка, гипертрофия межжелудочковой пе­регородки, дилатация правого желудочка.

Двухмерное исследование

В В-режиме при легочной гипертензии выявляется выбухание межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка в парастернальной позиции по длинной и короткой осям сканирования, дилатация ствола легочной артерии, диастолическое пролаби - рование створок легочного клапана в выходной тракт правого желудочка.

Допплеровские исследования

Качественные критерии легочной гипертензии заклю­чаются в изменении формы потока крови в выносящем тракте правого желудочка и в стволе клапана легочной артерии. При нормальном давлении в легочной арте­рии форма потока крови приближается к куполообраз­ной и симметричной, а при легочной гипертензии ста­новится треугольной или двухпиковой. Треугольный тип формы кривой характеризуется более быстрым формированием пика линейной скорости, который смещается к началу кривой. Двухпиковый тип кривой также отличается уменьшением времени начального ускорения кровотока в легочной артерии, после чего наблюдается мезосистолическое замедление, а затем снова позднесистолическое ускорение (рис. 33). Кри­вая линейной скорости при этом приобретает своеоб­разный УУ-образный вид .

Рис. 33. Изменение формы допплерограммы систолического потока крови в выносящем тракте правого желудочка: треуголь­ная форма потока крови при легочной гипертензии

Систолическое давление в легочной артерии мож­но определить количественно при использовании по - стоянноволнового допплеровского исследования три- куспидальной регургитации. Для этого из апикального доступа или парастернальной позиции по длинной
оси определяют максимальную скорость обратного тока крови из правого желудочка в правое предсер­дие. Вычисление систолического градиента давления осуществляется с помощью модифицированного урав­нения Бернулли - оно равно произведению квадрата максимальной скорости регургитации на четыре . При отсутствии стеноза легочной артерии систоличес­кое давление в легочной артерии равно систоличес­кому давлению в правом желудочке. Величина сис­толического давления в правом желудочке равна сумме систолического транстрикуспидального гради­ента давления и систолического давления в правом предсердии.

При градиенте давления меньше 50 мм рт. ст. дав­ление в правом предсердии обычно можно принять за 5 мм рт. ст., при градиенте давления от 50 до 85 мм рт. ст. - за 10 мм рт. ст., а при градиенте больше 85 мм рт. ст. - за 15 мм рт. ст. Такой расчет систолического давления в легочной артерии справедлив только для случаев, когда отсутс­твует стеноз легочной артерии. При наличии обст­рукции в устье легочной артерии для определения систолического давления в легочной артерии из по­лученной величины нужно вычесть градиент давле­ния через клапан легочной артерии. Оценка степени легочной гипертензии строится ли­бо на данных абсолютных величин систолического давления в легочной артерии, либо на определении соотношения давления в легочной артерии и аорте, соотношения общего легочного и системного сопро­тивлений сосудистого русла (табл. 3). Диастолическое давление в легочной артерии Можно определить при постоянноволновом доппле - ровском исследовании максимальной скорости диас - толической регургитации крови из легочной артерии как сумму диастолического градиента давления между легочной артерией и правым желудочком и давления в правом предсердии. Давление в правом предсердии принимают равным 5 мм рт. ст., если нижняя полая вена при глубоком вдохе уменьшает свой просвет более, чем на 50%, ес­ли же меньше, то давление в правом предсердии принимают равным 15 мм рт. ст.

Среднее давление в легочной артерии. Исследова­ние проводят в импульсно-волновом режиме, уста­навливая контрольный объем в середине выходного тракта правого желудочка непосредственно перед клапаном легочной артерии. Вычисляется отноше­ние времени ускорения потока к общей длительнос­ти изгнания из правого желудочка. Это отношение находится в экспоненциальной зависимости от вели­чины среднего давления в легочной артерии.