Наиболее часто ревматическому митральному пороку может сопутствовать поражение аортального клапана. Такие сочетанные пороки сердца, по данным различных авторов, встречаются в 30-45% наблюдений [1, 2]. Наш опыт клинического применения кате - терной баллонной вальвулопластики в период 1987-1991 гг. показывает, что у 22,8% пациентов, страдавших ревматическим митральным стенозом, одновременно с рентгенохирургической коррекцией митрального клапана требовалась и катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана. Большая часть этих пациентов помимо митрального стеноза страдала выраженным стенозом устья аорты. Сочетание порока трикуспидального клапана и ревматического митрального стеноза на рубеже 1980-1990 гг. стало относительно редким явлением. И, по нашим данным, лишь у 7% больных, страдавших ревматическим митральным стенозом, было необходимо рентгенохирургическое вмешательство одновременно на митральном и трикуспидальном клапанах сердца .
Комбинированный трикуспидальный порок
При комбинированном трикуспидальном пороке выявляются систолический и диастолический шумы. Если пресистолический шум выражен больше, чем систолический шум, можно думать о преобладании стеноза. При мерцательной аритмии пресистолический шум отсутствует, отличить комбинированный порок от изолированной недостаточности трикуспидаль - ного клапана по фонокардиографическим данным трудно, поэтому о преобладании стеноза или недостаточности судят преимущественно по другим, неакустическим данным - по выраженной пульсации шейных вен, увеличению печени. Пульсация, ярко выраженная при трикуспидальной недостаточности, отсутствует при резком трикуспидальном стенозе [16, 30].
Особенности хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики при различных типах митрального стеноза
Катетерная баллонная вальвулопластика позволяет добиться гемодинамически значимого расширения отверстия при любой степени патологических изменений митрального клапана. Однако размеры получаемого при этом клапанного отверстия и уменьшение сопротивления току крови через него будут разными. Это связано с различным исходным состоянием клапана и подклапанных структур - в первую очередь, с различной степенью фиброза, наличием кальциноза створок. Важно и состояние хордо-па - пиллярного комплекса: степень укорочения хорд, их спаяния в утолщенные фиброзные тяжи, степень укорочения папиллярных мышц. Учитывая анатомические и структурные изменения в створках и хордах митрального клапана и выбирая правильное воздействие на них при баллонной валь - вулопластике, можно обеспечить разделение створок по комиссурам и избежать разрушения самих створок.
Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде и риск осложнений
Общепринятым показателем результатов кардиохирургического вмешательства является выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде или риск смерти на 1000 пациенто-лет. На разных сроках после катетерной баллонной митральной вальвулопластики умерли 10 человек или 1,3% на 1000 пациенто-лет.
Непосредственные и отдаленные результаты чрескожной катетерной баллонной митральной вальвулопластики
В результате катетерной баллонной вальвулопласти - ки увеличивается площадь отверстия митрального клапана, возрастает подвижность его створок, снижается сопротивление току крови из левого предсердия в левый желудочек, уменьшается величина градиента давления крови на клапане и давление в левом предсердии, уменьшается венозный застой крови в легочном русле. Все это приводит к ослаблению или исчезновению клинических проявлений порока сердца у оперированных больных, улучшению переносимости ими физических нагрузок. Но динамика регрессии симптомов заболевания неодинакова у различных больных. Изучению причин плохих и удовлетворительных результатов у одних больных и хороших у других посвящена настоящая глава. Раскрытие этих причин позволит правильно оценить сильные и слабые стороны нового вида хирургического лечения митрального стеноза - катетерной баллонной митральной вальвулопластики (КБМВ), критически подойти к оценке эффективности этой операции и ее месте в общем арсенале кардиохирургии, установить диагностические критерии для отбора больных на это вмешательство.
Способы предупреждения и лечения осложнений катетерной баллонной митральной вальвулопластики
После транссептальной пункции устанавливают систематический - один раз в 15 мин - эхокардиогра - фический контроль за полостью перикарда. Если при этом обнаруживается поступление крови, то одновременно с продолжением операции также периодически, но не реже одного раза в 5 мин, оценивают объем изливающейся в полость перикарда крови. Для этого определяют расстояние, на которое отходит задняя стенка левого желудочка от наружного перикардиального листка. При этом 0,5-1,0 см соответствуют приблизительно 50-75 мл. Это не требует лечебных мероприятий . Дальнейшее поступление крови в полость перикарда увеличивает расстояние между листками перикарда за задней стенкой ЛЖ. Расхождение листков на 1,5-2,0 см соответствует 100-150 мл крови. Появление свободной полости перикарда (занятой кровью) по передней поверхности сердца указывает на объем кровопотери не менее 200 мл. Такое состояние требует экстренных мер по декомпрессии полости перикарда. Если объем крови достигает 150-200 мл, то, прервав основные манипуляции по проведению катетерной баллонной вальвулопластики, производят чрескож - ную подмечевидную пункцию и дренирование полости перикарда катетером 9-10Р с эвакуацией крови. Эти мероприятия позволяют избежать тампонады сердца и продолжить рентгенохирургическую операцию без торакотомии. Извлекаемую кровь возвращают в кровеносное русло через фильтр в артериальный катетер, установленный ниже уровня почечных артерий. При кровотечении в полость перикарда, продолжающемся более 10 мин, при объеме кровопотери, превышающем 1000 мл, или темпе кровопотери 100 мл/мин и более производят экстренную то - ракотомию и ушивание перфорационного отверстия в миокарде.
Хирургическая техника катетерной баллонной митральнои и трикуспидальной вальвулопластики
Катетерная баллонная митральная Вальвулопластика
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика имеет черты, которые принципиально отличают ее от кардиохирургического вмешательства. Все манипуляции в сердце выполняются дистанционно с использованием флюороскопии, рентгеноэндоваскулярных приемов и инструментов, разработанных для катетеризации сердца. Эта операция включает несколько этапов: катетеризацию правых полостей сердца, транссептальную пункцию левого предсердия и катетеризацию левых полостей сердца, проведение дила - тационного баллона в митральное отверстие и собственно баллонную вальвулопластику. Завершают рентгенохирургическую операцию контрольной регистрацией давления в полостях сердца и магистральных сосудах, определением новых размеров отверстия митрального клапана, достигнутых в результате вмешательства, измерением градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.
Хирургическое лечение митрального стеноза у беременных
В шестидесятые-семидесятые годы двадцатого века хирургическая коррекция митрального стеноза стала распространенной операцией. Усовершенствование методики, инструментария, аппаратуры, анестезиологического пособия уменьшили вероятность осложнений и сделали возможным применение этой операции у беременных женщин. В 1961 году D. E. Harken и W. J. Taylor опубликовали литературные данные о 394 больных митральным стенозом, оперированных во время беременности. По данным этого обзора материнская смертность составила 1,8%, а детская - 9% . В нашей стране наибольшим опытом лечения беременных, страдающих митральным стенозом, обладают С. Г. Белицкая и Л. В. Ванина [7, 10]. По данным С. Г. Белицкой материнская летальность после закрытой митральной комиссуротомии у беременных с III—IV стадией митрального стеноза сведена к минимуму и составляет менее 1%. Перинатальная детская смертность - 3%.
Протезирование аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики у больных с аортальным стенозом крайней степени риска
Оптимальным для выполнения операции протезирования аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики следует считать время наступившей стабилизации показателя максимальной линейной скорости трансвальвулярного аортального кровотока, но не ранее, чем через 1 месяц после рент - генохирургической операции. Фаза «плато» - постоянных значений максимальной линейной скорости тока крови через аортальный клапан - свидетельствует о завершении восстановительных процессов в сердечной мышце и определяет готовность миокарда к радикальному хирургическому лечению порока. Промедление с выполнением радикальной коррекции порока в этих условиях неоправданно [1, 2]. После катетерной баллонной аортальной вальвулопластики и декомпрессии левого желудочка операция протезирования аортального клапана в условиях экстракорпорального кровообращения выполнена тринадцати пациентам. У шести больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца произведена сочетан- ная операция: протезирование аортального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Количество шунтированных артерий было от 2 до 5. При поступлении к III функциональному классу по ^НА были отнесены шесть пациентов, к IV ФК - семь. Недостаточность кровообращения II А-стадии по Г. Ф. Лангу, В. Х. Стражеско, Н. Д. Василенко выявлена у девяти пациентов, II Б-стадии - у четырех. Интраоперационно массивный кальциноз клапана выявлен у всех пациентов. У семи человек отмечался его переход с фиброзного кольца на основание и тело передней створки митрального клапана, у трех - на межжелудочковую перегородку. Двустворчатый аортальный клапан встретился у шести (46,2%) больных. Возможно, процент врожденной патологии был выше, но грубые изменения клапана затрудняли дифференциацию створок. У одинадцати пациентов, перенесших катетерную баллонную вальвулопласти - ку, интраоперационно определялись разрывы по ко - миссурам и у двух - разрыв правой коронарной створки до фиброзного кольца. Техника хирургической коррекции порока у больных после баллонной декомпрессии не отличалась от операций без предшествовавшей аортальной баллонной вальвулопластики.
Биомеханика патологических образований в клапанном аппарате сердца
К болезням клапанов сердца относят врожденные пороки развития клапанов, проявления ревматического процесса и дегенеративные изменения. При этом створки клапанов могут претерпевать различное утолщение, изменение длины, гибкости, уменьшение подвижности. Изменения подклапанных структур происходят в виде деформации, фиброза и кальциноза. Все это, вместе взятое, приводит к уменьшению степени открытия клапанного отверстия. Патологические изменения клапана необходимо оценивать до операции, так как некоторые виды поражения клапана ухудшают условия эффективного и безопасного выполнения операции, являются факторами риска [3,11,16, 22].
[Read more...]
Последние комментарии: